O que comer na diabetes tipo 2

A base é a Roda dos Alimentos, o guia alimentar nacional da Direção-Geral da Saúde e do Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável. Divide o que se come num dia em sete grupos, cada um com um peso próprio no total:

No centro da roda está a água: 1,5 a 3 litros por dia.

A Roda dos Alimentos não foi desenhada para a diabetes. É o guia geral da população portuguesa.

Dizemo-lo porque muito conteúdo em português a apresenta como recomendação específica para quem tem a diabetes. Não é.

Não. Portugal não publicou um método do prato oficial próprio, ao contrário dos Estados Unidos, onde a associação americana de diabetes o divulga há anos. O método do prato — metade de hortícolas, um quarto de proteína, um quarto de hidratos de carbono — é um esquema internacional conhecido e útil como imagem mental, mas não é uma norma portuguesa e nós não o vamos apresentar como tal.

O que Portugal tem, e é bastante mais preciso, é o manual nacional de contagem de hidratos de carbono.

A contagem de hidratos de carbono é o método que soma, em gramas, os hidratos de carbono de uma refeição, para prever o efeito dessa refeição na glicemia. O documento de referência nacional é o Manual de Contagem de Hidratos de Carbono na Diabetes Mellitus, publicado pela Associação Portuguesa dos Nutricionistas em novembro de 2015, com apoio da DGS, do Programa Nacional para a Diabetes, da APDP, da Sociedade Portuguesa de Diabetologia, da SPEDM e da SPEDP.

O manual foi criado por uma razão que raramente se conta: antes dele, cada centro de tratamento em Portugal usava a sua própria metodologia e as suas próprias tabelas. A mesma pessoa recebia contas diferentes consoante o sítio onde era seguida.

Que alimentos é que se contam?

O manual simplifica: contam-se os alimentos destes cinco grupos.

Alimento a alimento, com os números de cada um, a lista está em que alimentos fazem mal a quem tem a diabetes.

Os hortícolas podem ficar de fora da conta quando o seu peso no total de hidratos de carbono da refeição é pequeno.

Não é licença para ignorar legumes. É reconhecer que uma salada não muda a conta de forma relevante.

Porque é que a app estrangeira dá um número diferente

Em Portugal, a fibra alimentar não entra no total de hidratos de carbono, nem na Tabela da Composição de Alimentos do INSA nem na rotulagem dos produtos vendidos cá. Várias publicações internacionais incluem-na. Daí a diferença de valores para o mesmo alimento entre uma fonte portuguesa e uma aplicação estrangeira — não é erro de nenhuma das duas, é convenção diferente.

Sobre a fibra em si, o manual é sóbrio: a literatura só aponta influência na redução da resposta glicémica em consumos diários acima de 50 g, um valor que poucas pessoas atingem.

Estes são os valores oficiais portugueses, por 100 g de alimento:

Repare no arroz: cru e cozido diferem quase três vezes, porque o grão absorve água. Contar «uma chávena de arroz» sem saber se é antes ou depois de cozer é a fonte de erro mais banal de quem começa.

Uma comparação útil para as trocas do dia a dia. Uma batata cozida média de 175 g tem carga glicémica 16; meia chávena de arroz basmati cozido (95 g) ou três quartos de chávena de esparguete têm a mesma carga total.

Trocar batata por arroz não é, portanto, troca neutra em quantidade. Depende muito da porção que se serve.

Quantos gramas cabem na sua refeição é a parte que nenhuma tabela oficial dá. O alvo de hidratos de carbono por refeição depende do peso, da atividade física, da medicação e dos valores das suas análises — é conta que se faz com médico ou nutricionista, com o processo à frente. As fontes portuguesas cobrem proporções, contagem, índice glicémico, adoçantes, álcool e jejum, e cada número aqui tem o documento e a data de onde veio.

Segundo a APDP, que cita as orientações da Federação Internacional de Diabetes, o pequeno-almoço deve fornecer 20% a 25% das necessidades energéticas do dia e juntar quatro coisas: hidratos de carbono com fibra (libertação mais gradual de energia), gordura insaturada, proteína (saciedade e manutenção dos tecidos) e vitaminas e minerais.

Três exemplos concretos, tal como a APDP os apresenta:

Bebidas recomendadas: água, chá e café sem açúcar.

E o exemplo oficial de contagem, do manual nacional, para um pequeno-almoço com 45 g de hidratos de carbono: pão de 50 g mais 300 ml de leite — ou, em alternativa equivalente, uma peça de fruta mais seis bolachas tipo Maria. As duas opções contam o mesmo. É este raciocínio de equivalência que torna a contagem útil: deixa de haver alimentos «autorizados» e passa a haver contas.

Para a primeira refeição do dia, a APDP acrescenta uma lista do que convém deixar de fora.

O que a APDP recomenda evitar ao pequeno-almoço

• bebidas açucaradas e leite com chocolate
• pão branco, pastelaria e cereais açucarados
• iogurtes açucarados
• fritos
• sumos e batidos de fruta

Os batidos de fruta na lista costumam surpreender. A fruta inteira e a fruta batida contam os mesmos hidratos de carbono, mas a segunda bebe-se em segundos e em quantidade maior.

O índice glicémico (IG) compara alimentos com hidratos de carbono pelo efeito que têm na glicemia depois da refeição: mede-se a resposta a uma porção com 50 g de hidratos de carbono disponíveis e compara-se com a mesma dose de um alimento padrão (pão branco ou glicose). Abaixo de 55 considera-se IG baixo, e um IG baixo significa que os hidratos de carbono chegam à corrente sanguínea de forma mais lenta e contínua.

O que quase nunca se diz é que o IG de um alimento não é um número fixo. O próprio manual português lista o que o faz variar:

• estado de maturação do alimento
• relação entre amilose e amilopectina no amido
• quantidade de fibra e de gordura presentes
• confeção culinária
• combinação com os outros alimentos da mesma refeição
• digestão de cada pessoa, glicemia no momento da refeição e grau de insulinorresistência

Ou seja: as tabelas de IG que circulam como se fossem definitivas são uma simplificação, e é a fonte oficial que o admite.

Proteína e gordura mudam a conta

Proteínas e gorduras da refeição influenciam a digestão e a absorção e podem atrasar a resposta glicémica. O manual acrescenta um dado concreto: substituir 5% da energia vinda dos hidratos de carbono por ácidos gordos monoinsaturados pode melhorar a resposta insulínica na diabetes tipo 2.

Há também o reverso, relevante para quem faz terapêutica intensiva com insulina: refeições com muita proteína e gordura podem provocar hiperglicemia tardia, horas depois de comer, quando a glicemia já parecia controlada.

Nenhum alimento está proibido por decreto, mas há limites com número. Segundo as recomendações da Organização Mundial da Saúde citadas pelo manual português, o açúcar total do dia — açúcar de mesa, açúcar adicionado a alimentos e bebidas, mel e xaropes — não deve ultrapassar 10% do valor energético diário, sendo o ideal ficar abaixo de 5%. Para um adulto, isso corresponde a cerca de 25 g de açúcar por dia.

Vinte e cinco gramas são menos do que parecem: uma única bebida açucarada consome esse limite quase todo e deixa pouco para o resto do dia.

Além do açúcar livre, o bom senso alimentar da Roda aplica-se: reduzir cereais refinados, carne vermelha e processada e bebidas açucaradas, e aumentar cereais integrais, hortícolas, leguminosas e frutos secos.

A frutose «natural» não é uma alternativa

A frutose usada como adoçante é hidrato de carbono de pleno direito e conta pelo peso total. Tem índice glicémico mais baixo do que a sacarose ou a glicose, o que alimenta a ideia de ser mais saudável — mas os estudos apontam-na como fator promotor do aumento dos triglicerídeos no sangue. A conclusão do manual é seca: não tem interesse nutricional como edulcorante.

Os poliálcoois (sorbitol, manitol, xilitol) são caso diferente. São adoçantes nutritivos, classificados como hidratos de carbono, com 2 kcal/g.

Regra prática do manual: passando de 10 g numa refeição, conta-se metade desse peso como hidratos de carbono.

Aqui há uma nuance que muda tudo e que quase ninguém escreve. Em maio de 2023 a Organização Mundial da Saúde publicou uma orientação a recomendar não usar adoçantes não calóricos para controlo de peso ou redução do risco de doenças não transmissíveis. A revisão sistemática que a fundamenta não encontrou benefício a longo prazo na redução de gordura corporal e sinalizou possíveis efeitos indesejáveis do uso prolongado, incluindo aumento do risco de diabetes tipo 2, de doença cardiovascular e de mortalidade em adultos.

A recomendação aplica-se a toda a população exceto às pessoas que já têm a diabetes diagnosticada — a própria OMS as exclui do âmbito.

Quem já vive com a diabetes está, portanto, fora daquela recomendação. Continuar a adoçar o café com um edulcorante autorizado não contraria a OMS.

Na União Europeia estão autorizados 21 edulcorantes, entre eles os glicosídeos de esteviol (E960a, a stévia), o aspartame (E951) e a sucralose (E955). A autoridade europeia de segurança alimentar reconfirmou a segurança do aspartame em 2013, depois de uma das avaliações de risco mais completas alguma vez feitas a um aditivo, e reconfirmou a sucralose para os usos autorizados, com dose diária admissível de 15 mg por quilo de peso corporal — acima do que o consumidor europeu ingere na prática.

Não vamos publicar uma ementa fechada de segunda a domingo: sem o alvo de hidratos de cada pessoa, uma lista de pratos é um palpite. O que se pode dar é o esqueleto com que qualquer ementa se monta, usando apenas fontes oficiais.

1. Proporções. Cada dia respeita a Roda dos Alimentos: hortícolas e fruta somam mais de 40% do total, cereais e tubérculos ficam nos 28%, a carne e o pescado ocupam uma fatia pequena.
2. Contagem. Cada refeição tem um alvo de hidratos de carbono em gramas, definido com o médico ou o nutricionista — o exemplo do manual são 45 g ao pequeno-almoço, mas o seu número é seu.
3. Equivalências. Dentro desse alvo troca-se à vontade: pão por fruta e bolachas, arroz por massa, desde que a conta feche.
4. Padrão alimentar. A APDP, citando a sociedade europeia para o estudo da diabetes, aponta três padrões com apoio para a diabetes tipo 2: a dieta mediterrânica, a dieta nórdica e a alimentação flexitariana, sobretudo vegetal, sem eliminar a carne por completo.
5. Repetição. Uma ementa que se cumpre é melhor do que uma ementa variada que se abandona ao quinto dia.

Um dado que justifica esta página existir: apenas 30% das pessoas com diabetes tipo 2 inquiridas disseram ter recebido informação sobre alimentação de base vegetal dos seus profissionais de saúde. A informação existe; a distribuição é que falha.

Ementa semanal oficial para diabéticos não existe. Nem a DGS, nem a APDP, nem qualquer sociedade científica portuguesa publicou uma que se pudesse reproduzir e citar. Todas as que circulam na internet em português são criações de quem escreve o artigo, apresentadas com um ar de oficialidade que não têm. Uma ementa inventada parece mais útil durante cinco minutos e é menos útil para sempre — o método de a montar, com as proporções e as contas oficiais, dura.

A alimentação é um capítulo entre vários. O índice do Açúcar no Sangue junta os restantes, incluindo análises e medicação.

E os lanches?

Um lanche é uma refeição pequena e conta-se exatamente como as outras. A lógica de equivalência do manual serve aqui: se o seu alvo de lanche são 15 g de hidratos de carbono, uma peça de fruta pequena, dois dedos de pão ou um iogurte natural ocupam esse espaço de formas diferentes mas comparáveis. O erro comum não é escolher mal o lanche — é não o contar de todo.

A evidência agregada não mostra vantagem no controlo da glicemia. Uma revisão sistemática com meta-análise de 11 ensaios clínicos aleatorizados (13 braços, 879 participantes com diabetes tipo 2) não encontrou diferença estatisticamente significativa entre jejum intermitente e alimentação habitual, nem na hemoglobina glicada (SMD −0,08; IC 95%: −0,20 a 0,04; p = 0,19) nem na glicemia em jejum (SMD 0,06; IC 95%: −0,25 a 0,38; p = 0,69).

Os próprios autores assinalam uma limitação séria: não foi possível determinar se o jejum intermitente é seguro para pessoas com diabetes tipo 2 medicadas com insulina, por falta de dados nos ensaios incluídos.

Do lado do risco, o ensaio de Corley e colegas, publicado em 2018, comparou jejuar em dias seguidos ou separados em pessoas com diabetes tipo 2 medicadas com metformina e/ou outros hipoglicemiantes. O jejum aumentou a taxa de hipoglicemia mesmo com redução da medicação — RR 2,05 (IC 95%: 1,17–3,52), com uma média de 1,4 episódios de hipoglicemia por participante ao longo de 12 semanas. Jejuar em dias consecutivos ou não consecutivos deu no mesmo.

Traduzindo: o jejum intermitente não aparece nos dados como uma ferramenta superior para baixar a glicemia, e aparece como uma ferramenta que aumenta o risco de descidas. Quem quiser experimentar tem de o fazer com a medicação revista por quem a prescreveu.

Medindo antes e duas horas depois da mesma refeição. A glicemia considerada normal duas horas após comer é inferior a 140 mg/dl, segundo a norma da Direção-Geral da Saúde para diagnóstico e classificação da diabetes — os restantes cortes estão reunidos em tabela de valores de referência.

Uma ressalva honesta sobre o aparelho: os valores de diagnóstico das normas são para plasma venoso analisado em laboratório. Os medidores domésticos usam sangue capilar e a norma internacional que os regula admite margem de erro de ±15% face ao método laboratorial. O medidor serve para acompanhar tendências e comparar refeições, não para fechar diagnósticos; como se escolhe um aparelho e quanto custam as tiras está em a comparação dos medidores.