Pré-diabetes: os valores e a janela que ainda está aberta

Pré-diabetes é uma categoria de risco aumentado, não uma doença estabelecida. Significa que o metabolismo da glicose já está alterado — o pâncreas ainda compensa, mas com esforço — sem que os valores cheguem ao corte que define diabetes.

A norma nº 002/2011 da Direção-Geral da Saúde não usa a palavra «pré-diabetes»: divide esta zona em duas categorias com nome técnico próprio.

Anomalia da Glicemia de Jejum (AGJ). Glicemia de jejum igual ou superior a 110 e inferior a 126 mg/dl.

Tolerância Diminuída à Glicose (TDG). Glicemia às 2 horas na prova de tolerância à glicose oral igual ou superior a 140 e inferior a 200 mg/dl.

As duas categorias podem existir em separado. Alguém com jejum normal pode ter tolerância diminuída à glicose e só o descobre se fizer a prova com sobrecarga — é uma das razões pelas quais o médico às vezes pede a PTGO mesmo com o jejum aparentemente arrumado.

Há aqui uma divergência real entre fontes. Mais vale conhecê-la do que tropeçar nela.

A DGS usa 110 mg/dl como limiar inferior. A SPEDM, alinhada com os critérios da ADA, usa 100 mg/dl.

A consequência prática é toda para quem cai entre os 100 e os 109 mg/dl. Pelo critério da DGS esse valor é normal-alto; pelo critério da SPEDM/ADA já é pré-diabetes. Nenhuma das duas fontes está errada: usam cortes diferentes, e é por isso que dois artigos igualmente sérios podem dizer coisas diferentes sobre o mesmo resultado.

O que fazer com isso: levar o valor ao médico de família em vez de o classificar sozinho. Quem tem 104 mg/dl, história familiar de diabetes e perímetro abdominal elevado está numa situação clínica diferente de quem tem 104 mg/dl aos 30 anos e sem outros fatores — e é essa leitura de contexto que nenhuma tabela substitui. A tabela completa dos valores, incluindo pós-prandial, está em como se leem os números.

Regra geral, não. É precisamente essa a sua característica mais incómoda: o corpo funciona, a pessoa sente-se bem e o único sinal está numa análise que muitas vezes ninguém pediu.

Quando aparecem sintomas de glicemia elevada — sede a mais, urina frequente, cansaço marcado, visão turva —, é sinal de que os valores já subiram acima da zona de pré-diabetes. Sintomas não são o alarme desta fase; são o alarme da fase seguinte.

Encaixa nos números nacionais: em Portugal, 6,0 dos 14,2 pontos percentuais de prevalência da diabetes correspondem a casos não diagnosticados.

Se a própria diabetes passa despercebida em quase metade dos casos, a fase anterior passa ainda mais.

Quem quiser perceber que sinais valorizar quando eles existem, tem a lista em sintomas da diabetes.

Se há sede excessiva, urina muito frequente, perda de peso sem dieta ou visão turva ao mesmo tempo que um valor alterado, o quadro já não é o de pré-diabetes assintomática: é motivo para consulta rápida, porque uma glicemia ocasional ≥ 200 mg/dl com sintomas clássicos basta para diagnosticar diabetes.

Se está grávida, os critérios são outros e mais apertados: a glicemia de jejum ≥ 92 mg/dl na primeira consulta já é diagnóstico de diabetes gestacional. Não aplique a si os intervalos desta página — veja diabetes gestacional.

Fora da gravidez, os intervalos oficiais são iguais para todos; a decisão sobre o seu caso não é. Se precisa de PTGO, se deve repetir a análise dentro de um mês ou de um ano, se há indicação para medicação — isso depende do conjunto: idade, peso, tensão arterial, história familiar, outros resultados. Resolve-se em consulta.

O melhor dado disponível vem do Diabetes Prevention Program (DPP), o ensaio clínico de referência nesta matéria: 3 234 pessoas com pré-diabetes, seguidas em média 2,8 anos, distribuídas por três braços — placebo, metformina 850 mg duas vezes por dia, ou intervenção intensiva no estilo de vida com objetivo de perder pelo menos 7% do peso e fazer no mínimo 150 minutos de atividade física por semana.

Duas leituras honestas destes números.

A primeira: o estilo de vida bateu o medicamento, e por larga margem. Não é uma frase motivacional — é a diferença entre 4,8 e 7,8 casos por 100 pessoas-ano.

A segunda: redução de 58% não é «cura garantida». No braço mais eficaz continuou a haver 4,8 casos novos por cada 100 pessoas em cada ano. A pré-diabetes empurra o risco para baixo, não o apaga, e o valor volta a subir se a intervenção parar. Por isso não se escreve aqui que a pré-diabetes «se cura em 30 dias», nem se dá um prazo de reversão: o melhor resultado publicado foi obtido com perda de peso mantida e exercício regular ao longo de anos.

A metformina, refira-se, é medicamento sujeito a receita médica em Portugal, e o seu uso em pré-diabetes é decisão clínica caso a caso, não algo a pedir na farmácia — o quadro completo está em doses e efeitos da metformina.

A resposta em duas linhas: menos açúcar livre, hidratos de carbono de absorção mais lenta e um padrão alimentar global, em vez de alimentos milagrosos isolados.

Padrão alimentar. A Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal cita a EASD a recomendar três padrões para a diabetes tipo 2 — dieta mediterrânica, dieta nórdica e dieta flexitariana (predominantemente vegetal, sem eliminar a carne). Todos privilegiam cereais integrais, hortícolas, fruta, leguminosas e frutos secos, e reduzem carne vermelha e processada, bebidas açucaradas e cereais refinados.

Açúcar livre. A recomendação da Organização Mundial de Saúde citada pelo manual nacional de contagem de hidratos de carbono: o açúcar total — de mesa, adicionado a alimentos e bebidas, mel e xaropes — não deve ultrapassar 10% do valor energético diário, sendo o ideal abaixo de 5%, o que corresponde a cerca de 25 g por dia num adulto.

Índice glicémico. Alimentos de índice glicémico baixo (IG inferior a 55) fazem os hidratos de carbono chegarem à corrente sanguínea de forma mais lenta e contínua, o que dá maior estabilidade à glicemia. Atenção a um pormenor pouco divulgado: o IG do mesmo alimento não é fixo. Depende do estado de maturação, da quantidade de fibra e gordura, da confeção, da combinação com os outros alimentos da refeição e até da glicemia no momento em que se come.

O pequeno-almoço, em concreto. Segundo a APDP, que cita as orientações da Federação Internacional da Diabetes, esta refeição deve valer 20% a 25% das necessidades energéticas do dia e juntar hidratos de carbono com fibra, gordura insaturada e proteína.

Os três exemplos que a APDP publica, já com as gramagens, a lista do que a mesma fonte manda evitar e as refeições do resto do dia estão em o que muda à mesa.

Ementa fechada, com gramagens para seguir, não há aqui. A contagem de hidratos de carbono é feita para o peso, a atividade e a medicação de cada pessoa, e é trabalho de nutricionista.

Nenhuma das botânicas vendidas para a glicemia tem alegação de saúde aprovada pela EFSA para esse efeito. Berberina, canela, gymnema e Momordica charantia estão todas no regime transitório «on hold» desde 2012.

A exceção regulamentar é o crómio, com duas alegações aprovadas — uma delas a de contribuir para a manutenção de níveis normais de glicose no sangue.

Doses também não se indicam. Os ensaios usam extratos padronizados que raramente correspondem ao conteúdo do frasco à venda, e vários produtos não declaram miligramas no rótulo; sem esse número, indicar uma dose seria inventá-la.

Há um risco concreto que a publicidade nunca menciona: a berberina interage com antidiabéticos. Tomada com metformina, sulfonilureias ou insulina, pode somar o efeito redutor da glicose e aumentar o risco de hipoglicemia. «Natural» não significa «sem interações».

O balanço de cada ingrediente, com as meta-análises, está em o que foi medido em cada substância.

Um valor isolado alterado não define nada. A norma da DGS é explícita: numa pessoa sem sintomas, o diagnóstico não deve assentar num único valor anómalo de glicemia de jejum ou de HbA1c — tem de ser confirmado numa segunda análise, feita 1 a 2 semanas depois.

Depois disso, a periodicidade é decisão do médico: depende do resultado, da idade e dos outros fatores de risco.

O que não faz sentido é o extremo oposto. Receber um valor de 116 mg/dl, guardar o papel e voltar a fazer análises daqui a cinco anos.

Vale a pena guardar os valores anteriores. Uma glicemia de jejum que subiu de 98 para 112 mg/dl em três anos diz mais do que qualquer dos dois valores isolados — e é informação que o médico não tem se não a levar consigo.